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区医保局从严审核医疗费用 筑牢医保基金“防火墙”

点击数:35 次 发布日期:2019-08-22

索 引 号 0000000000/2019-00030 主题分类 部门动态
发布机构 区医保局 发文日期 2019-08-22 12:47:23
名  称 区医保局从严审核医疗费用 筑牢医保基金“防火墙”
文  号 主 题 词

一是以大数据为依托,强化智能审核。利用智能审核大数据筛查,科学、准确、公平地对辖区内所有定点医疗机构的医疗费用进行全面审核。2019年1至6月,全区18家定点医疗机构共申报医疗费用申报25759人次9787万元,通过智能审核,涉及违反规则26项,机审违规条数合计195万条。

二是以人工复核为抓手,加大病案抽审力度。对智能审核发现的违规条数进行人工初审和复审,1-6月共发现违规1526人次7234条,复审后通过1372条,违反规则5862条,合计扣款11.5万元。同时加大病案抽审力度,对医疗机构的诊疗行为及收费项目等情况进行全面排查。今年我局已通过抽审住院病案58份,拒付违规金额6万余元,并要求医院限期整改,立即规范诊疗及收费行为。

三是以异地住院现金垫付申请结算为重点,认真做好个人费用审核结算。2019年至今,区医保局共审核结算个人住院费用1665人次 2025万元,统筹基金实际支付731万元,其中异地住院现金垫付申请结算1332人次1620万元,统筹基金实际支付585万元,拒付不符合医疗报销政策的申报15例,避免基金损失19.5万元,确保医保基金安全。


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